Naam kind:

    Geboortedatum

    Adres

    Telefoonnummer vast/mobiel

    Email

    Naam ouders

    Broertjes en of zusjes

    Wat zijn de huidige problemen?

    Heeft je kind reeds een diagnose gekregen bijv. dyslexie, dyspraxie, ADHD, ADD, ASS,…? Zo ja, wanneer en door wie?

    Welke therapie/onderzoeken heeft je kind reeds gevolgd?

    Gebruikt je kind medicijnen? Zo ja, welke?

    Vragen over de neurologische ontwikkeling van je kind:

    1. Is er binnen de familie sprake van leerproblemen? Zo ja, welke (bv dyslexie-rekenproblemen) en bij wie?

    2. Is je kind geboren na een IVF-behandeling?

    3. Waren er medische problemen tijdens de zwangerschap? Bijv. Hoge bloeddruk, overmatig braken, dreigende miskraam, ernstige virale infectie (eerste 13 weken), ernstige emotionele stress (eerste 12 weken), heb je moeten platliggen, kreeg je bepaalde medicatie, …

    4. Is je kind rond de uitgerekende datum geboren?

    5. Waren er problemen tijdens het geboorteproces zelf? Zo ja, welke?

    6. Wat was het geboortegewicht?

    7. Waren er problemen met je kind vlak na de geboorte? Bv. Asymmetrie van de schedel, gele of blauwe verkleuring, verblijf op intensive care, …

    8. Waren er tijdens de eerste 13 weken problemen met de voeding? Bijv. Geen zuigkracht, kolieken, reflux,… Zo ja, welke? Heeft je kind borstvoeding gekregen? Zo ja, hoe lang?

    9. Was je kind een zeer rustige baby tijdens de eerste 6 maanden?

    10. Was je kind zeer actief of vroeg hij/zij veel aandacht tussen de 6 en 18 maanden? Waren er in- of doorslaapproblemen? Veel huilen? Zo ja, geef een beschrijving.

    11. Wanneer je kind in een schommelstoeltje zat, kon het dan gebeuren dat het zo hard op en neer bewoog, zodat het schommelstoeltje zich zelfs verplaatste?

    12. Sloeg je kind soms opzettlijk met zijn/haar hoofdje ergens tegenaan?

    13. Was je kind vroeg (voor 10 maanden) of laat (later dan 16 maanden) met leren lopen?

    14. Heeft je kind zich in buikligging voortbewogen (paracommando-kruipen)?

    15. Heeft je kind op handen en knieën gekropen? Of eerder op de billen geschoven? Of is je kind ineens begonnen te lopen?

    16. Was je kind laat met praten? (normaal 2 tot 3 woorden op leeftijd van 2 jaar)

    17. Is je kind tijdens de eerste 18 maanden ernstig ziek geweest waarbij sprake was van hoge koorts en/of stuipen?

    18. Is er ooit sprake geweest van eczema of astma. Is er ooit sprake geweest van een andere allergie? Zo ja, beschrijf dit.

    19. Heeft je kind hevig gereageerd (koorts) op een vaccinatie? Welke?

    20. Heeft/had je kind moeite met zichzelf aankleden?

    21. Heeft je kind op zijn/haar duim gezogen? (tot leeftijd van 5 jaar) Zo ja, welke duim? Rechts/links

    22. Sinds wanneer is je kind zindelijk overdag? En ’s nachts?

    23. Heeft je kind last van wagenziekte/reisziekte?

    Vragen over de vroege schoolloopbaan:

    1. Heeft/had je kind moeilijkheden met het leren lezen in het eerste leerjaar?

    2. Heeft/had je kind moeilijkheden met het leren schrijven? Zijn het problemen met het aan elkaar schrijven van de letters?

    3. Heeft/had je kind moeite met kloklezen? (met analoge of digitale klok)

    4. Heeft/had je kind moeite met het leren fietsen?

    5. Heeft/had je kind veel last van neus-keel-oorontstekingen? Of oorinfecties, sinus- of longproblemen?

    6. Heeft je kind moeite met het vangen van een bal en/of oog-handcoördinatie?

    7. Heeft je kind het moeilijk om geruime tijd stil te zitten? Heeft hij/zij ‘mieren in de broek’?

    8. Maakt je kind fouten wanneer het iets moet overschrijven uit een boek?

    9. Schrijft je kind letters van achter naar voren, mist het wel eens letters of woorden wanneer het een tekst moet schrijven?

    10. Kan je kind erg schrikken van onverwacht lawaai?

    Is er nog andere informatie die je van belang vindt?

    Gastro-intestinale problemen. Heeft je kind regelmatig last van

    Huidproblemen. Heeft je kind regelmatig last van